Oświadczenie

 

………………………., dnia………………………….

                                                                                              (miejscowość)

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

     imię, nazwisko i adres konsumenta

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

  nazwa i adres przedsiębiorstwa

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 z późn. zm.) odstępuję od umowy nr … zawartej dnia ……………….. w …………………….. Proszę o zwrot kwoty …………………. zł (słownie ……………………………………) przekazem pocztowym lub przelewem bankowym.

Nr.konta bankowego  ……………………………………………………………………………………………………..

…………………………

podpis konsumenta