………………………., dnia………………………….
(miejscowość)
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
imię, nazwisko i adres konsumenta
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
nazwa i adres przedsiębiorstwa
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 z późn. zm.) odstępuję od umowy nr … zawartej dnia ……………….. w …………………….. Proszę o zwrot kwoty …………………. zł (słownie ……………………………………) przekazem pocztowym lub przelewem bankowym.
Nr.konta bankowego ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………
podpis konsumenta